Uma das recompensas menos valorizadas de tratar pacientes é ser forçado a refletir sobre nossa prática.  Claro que é muito gratificante quando uma pessoa que não conseguia mais brincar com os filhos volta a se alegrar com eles, a sorrir, por exemplo. Isso todo mundo celebra. Mas às vezes os pacientes nos colocam diante de questões que nos levam a raciocinar de formas novas.

Recentemente um paciente me perguntou como o antidepressivo iria mantê-lo livre da depressão depois que ele parasse de tomá-lo. Como a maioria desses medicamentos atua potencializando os efeitos do neurotransmissor chamado serotonina ele temia que, uma vez suspenso o remédio, a serotonina cairia e os sintomas depressivos voltariam. Claro que às vezes recaída acontecem, mas muitas vezes os pacientes atingem remissão – ficam livres de sintomas – e podem enfim parar os antidepressivos. Como?

Eu nunca tinha sido questionado nesses termos, por isso fui levado a construir para ele um raciocínio que, no fim das contas, esclareceu para mim mesmo algumas coisas. O mecanismo de ação dos antidepressivos pode nos induzir a, erroneamente, acreditar que a depressão é causada por falta de serotonina. Não é bem isso – as evidências mostram que elevar esse neurotransmissor ajuda no combate a sintomas depressivos e ansiosos, por exemplo, mas não se tratar de repor algo que falta. Os transtornos mentais são causados por uma conjunção de fatores, não sendo possível isolar uma ou outra causa – nem a genética, nem o trauma infantil, nem a serotonina, nada sozinho explica a doença. Por isso mesmo o tratamento deve ser integrado – os remédios ajudam a quebrar o círculo vicioso de  tristeza, falta de energia, isolamento, mais tristeza, menos energia, mais isolamento etc. Mas uma vez restaurada a energia, espera-se que entrem em cena atitudes que colaborem com a melhora – seja sozinho, com ajuda de um psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, da família, da igreja. E com esse entorno nos eixos há mais chance de se seguir em frente posteriormente sem remédios. Foi o que expliquei então, parte baseado no conhecimento médico, parte em intuição.

E parece que a parte da intuição não estava errada. Ano passado foi publicada uma pesquisa mostrando que o entorno dos pacientes exerce uma influência gigantesca em sua reposta aos antidepressivos. Cientistas dados sobre pacientes em tratamento com citalopran e investigaram a relação entre sua melhora e indicadores socioeconômicos como salário, desemprego e anos de estudo. Descobriram que quanto mais alta a dose do remédio, maior a influência do ambiente na melhora. Com a dose mínima da medicação as circunstâncias não faziam tanta diferença. Mas com uma dose maior, o impacto de desemprego, renda e estudo foi até 37 vezes maior na melhora e na remissão.

Os resultados levaram os cientistas a considerar que talvez o medicamento não melhore a depressão por si só, mas torne o cérebro mais aberto a experimentar a influência do ambiente, o que aumenta a importância de não só dar remédio, mas ajudar a pessoa a reestruturar seu entorno.

No fim, é como a gente aprende desde cedo na profissão. Dar remédio é fácil, até a vizinha dá. O difícil é ajudar a pessoa a caminhar através daquele deserto e sair do outro lado melhor do que entrou – até para evitar que volte para lá.

Chiarotti F, Viglione A, Giuliani A, Branchi I. Citalopram amplifies the influence of living conditions on mood in depressed patients enrolled in the STAR*D study. Transl Psychiatry. 2017 Mar 21;7(3):e1066. 

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Leitura mental

Quem já tentou abandonar uma atitude negativa ou mudar um hábito prejudicial sabe que não é nada fácil. Muitas vezes as coisas começam bem mas em mais ou menos tempo acabam desandando. É por isso que o escritor Benjamin Hardy afirma sem medo que Força de Vontade Não Funciona, título do livro lançado esse ano no Brasil (LeYa, 2018). Hardy explica os mecanismos mentais que nos levam de volta para tudo o que tentamos em vão combater e nos ensina a jogar a toalha. Isso não significa ceder às tentações, mas mapeá-las, descobrir os fatores de risco, e começar a criar obstáculos intransponíveis para nós mesmos. Eu, por exemplo, não paro de mexer no celular enquanto dirijo, por isso passei a deixá-lo muitas vezes no porta-malas ou mesmo desligado. Saber que não vamos vencer algumas tentações se as encararmos não é sinal de fraqueza. É mais sábio desviar delas do que entrar em combates fadados à derrota.