Grávida, obesa... E em risco

Claire A. Putnam - O Estado de S.Paulo

As pacientes grávidas nestas condições têm mais probabilidade de ter pressão alta, diabetes de gestação e filhos com complicações de parto

Os filhos de mães obesas, ao crescer, terão grande probabilidade de ficar acima do peso ou mesmo obesos

Os filhos de mães obesas, ao crescer, terão grande probabilidade de ficar acima do peso ou mesmo obesos Foto: Jing Wei/ NYT

BERKELEY, Califórnia - Recentemente, num dos meus plantões, oito entre as minhas dez pacientes em trabalho de parto estavam obesas , duas delas acima dos 150 quilos.

Atualmente, nos Estados Unidos, mais de dois terços dos adultos e cerca de um terço das crianças estão acima do peso ou obesos. Uma mulher grávida e obesa tem grande probabilidade de ter um filho muito grande, pesando cerca de 4 ou 5 quilos. Por outro lado, os filhos de mães obesas, ao crescer, terão grande probabilidade de ficar acima do peso ou mesmo obesos.

Além disso, a obesidade materna causa também mais problemas imediatos. As pacientes grávidas nestas condições têm mais probabilidade de ter pressão alta, diabetes de gestação e filhos com complicações de parto. E elas terão maior probabilidade de precisarem de cesárea, e além disso, de terem graves complicações em razão da cirurgia, como infecções, hérnias ou hemorragias fatais.

No começo daquele meu plantão, havia uma paciente com uma distocia do ombro - uma situação assustadora em que a cabeça da criança passa, mas os ombros são grandes demais para passar pelo canal de parto. A distocia do ombro está associada à obesidade e ao excessivo ganho de peso da mãe durante a gravidez, e pode provocar um comprometimento fetal permanente, inclusive problemas neurológicos e até mesmo a morte.

Mas a maior emergência ocorreu no início da manhã, quando uma mulher de 24 anos, 150 quilos, diabética, grávida do primeiro filho, teve pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia é uma complicação da gravidez que apresenta pressão alta, inchaço e disfunções orgânicas de leves a graves. Se não for tratada, pode acarretar ataques epilépticos na mãe, derrame e ruptura do fígado, e é ainda uma das principais causas de morte materna. Embora possa ocorrer em toda gravidez, é três vezes mais frequente em pacientes obesas. Novas pesquisas sugerem que as crianças nascidas de mulheres com pré-eclâmpsia podem ter maior possibilidade de sofrer de autismo ou atraso no desenvolvimento. A única solução neste caso é provocar o nascimento da criança, e por isso esta paciente receberá medicamentos para induzir o parto.

Às 5 horas da manhã fui chamado com urgência ao seu quarto. Ela estava tendo ataques de epilepsia por causa do inchaço e da pressão elevada. O batimento cardíaco do bebê caíra de 100 por minuto a 70, e depois a 40, e então até este sinal se perdeu - o monitor se desligou.

Preocupados com a situação da mãe, a transferimos para o centro cirúrgico. Era preciso sedá-la, mas foi difícil encontrar uma veia. Tivemos então de entubá-la, mas seu canal da respiração estava obstruído pela obesidade e pelo inchaço. Para colocá-la sobre a mesa operatória foi necessária a ajuda de outra equipe: a mesa era muito estreita e as faixas de contenção eram pequenas demais.

Quando conseguimos prendê-la devidamente à mesa e entubá-la, verifiquei o batimento cardíaco do bebê. O monitor não mostrava nada. Sequer consegui ver o coração com o ultrassom, porque a parede abdominal da mãe era espessa e inchada demais. Não havia nada que eu pudesse fazer, senão acelerar o nascimento do bebê por meio da cesárea e esperar que ele sobrevivesse. Rapidamente, cortei o abdome inchado e o útero. Procurei a placenta, segurei a cabeça dele com a mão e puxei-o com firmeza fora da incisão. Enquanto extraía delicadamente seu corpo e desenrolava o cordão que pulsava ao redor de suas pernas, ele fechou os punhos e tentou respirar.

Mais tarde, naquela manhã, quando fui para casa, senti uma profunda gratidão porque todas as minhas pacientes e seus bebês estavam salvos.

A obesidade é um tema delicado, mesmo para os médicos. Num estudo da JAMA, de 2011, apenas 45% das pacientes com um índice da massa corporal de 25 ou mais (definido como excesso de peso) e 66% das pacientes com um índice de 30 ou acima (definido como obeso), haviam sido informadas pelo seu médico de que estavam acima do peso. As que foram informadas mais provavelmente tentaram perder peso.

Há muitas razões pelas quais os médicos não falam, inclusive as consultas excessivamente rápidas e a falta de treinamento. Mas um problema cada vez mais preocupante é a existência das "notas de satisfação da paciente", que pode estar ligado à remuneração dos médicos e à garantia do emprego. Se eu ofender uma paciente, é possível que nunca mais a veja.

Ocorre que estas informações são cruciais, principalmente para mulheres grávidas, ou que querem engravidar. A obesidade nas mães está estreitamente relacionada à sua saúde comprometida, e à dos seus filhos que vão nascer, e à nossa nação como um todo.

Para os médicos, a questão tornou-se um desafio cotidiano. Somente no ano passado, três dos médicos com os quais eu trabalho se machucaram seriamente ao cuidarem de mulheres seriamente obesas. Um inclusive deslocou o ombro ao realizar uma cesárea numa paciente de 200 quilos. Recentemente, tivemos duas pacientes com índice de 53 e 60 em trabalho de parto ao mesmo tempo. Agora, um índice acima de 50 é classificado numa nova categoria: paciente super obesa. É assustador pensar que isto possa se tornar normal.

As autoridades precisam prestar atenção. Devemos considerar a possibilidade de criar centros especiais para mulheres prestes a dar à luz para as que sofrem de obesidade mórbida, equipados com elevadores automáticos, monitores especialmente projetados e equipes treinadas adequadamente.

Também precisamos melhorar os programas pré-natais a fim de ajudar as mulheres a atingir um peso apropriado durante a gravidez, por meio de exercícios melhor formulados e alimentação adequada. "Comer por dois", como se costuma dizer, é prejudicial. Felizmente, segundo a Affordable Care Act, agora um número maior de mulheres e crianças têm acesso à alimentação e a serviços de saúde, em relação ao que acontecia antes. Mas será preciso cuidar da obesidade de uma maneira ainda mais agressiva, como acontece no caso da hipertensão e do diabetes.

Acima de tudo, precisamos acabar com o tabu em relação a uma conversa franca sobre obesidade com as pacientes. Os médicos precisam ser sensíveis e não julgar, e as pacientes não devem se ofender, principalmente quando o que está em jogo é sua saúde e a do seu filho.

Claire A. Putnam é obstetra e ginecologista do hospital Kaiser Permanente.

Tradução de Anna Capovilla